ECG-Clopedia
ECG-Clopedia
Aberrante ventriculaire geleiding
Op de pagina komen de volgende onderdelen t.a.v. aberrante ventriculaire geleiding aan de orde:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Inleiding
Aberrante ventriculaire geleiding van supra-ventriculaire impulsen is het gevolg van een abnormale verspreiding van de excitatiegolf door de kamers. De oorzaak is een gedeeltelijke of gehele refractaire toestand van het ventriculaire geleidingsweefsel. E.e.a. manifesteert zich door verandering in de contouren en de duur van het QRS-complex. Er ontstaat bv. een bundeltakblok.
Optreden
Het wordt gezien bij:
Ÿ
supra-ventriculaire aritmieën zoals PAC’s en premature AV nodale complexen;
Ÿ
AV nodale escape slagen;
Ÿ
AV nodaal escape ritme;
Ÿ
paroxysmale supra-ventriculaire tachycardieën(atriale, AVNRT, AVRT);
Ÿ
atriumfibrilleren;
Ÿ
sinusslagen(capture beats tijdens bv. een VT of na retrograde concealed conduction(verborgen retrograde geleiding waarover hier later).
ECG 1 Er bestaat een sinusritme freq. 96/min, een incompleet RBTB, downslope ST-segment depressie in II, III, aVF, V4 t/m V6, negatieve T-toppen in V1 t/m V3. Bij het 5de complex in V1 zien we de T-top veranderen als gevolg van een P'-top van een PAC(6de complex). Het QRS-complex van dit PAC vertoont een rSR'-complex. Er is een incomplete compensatoire pauze. Dit is een voorbeeld van een rechterbundeltakblok aberrantie.
ECG 2 Er bestaat een onregelmatig sinusritme met een frequentie van ca 72/min. Het 2de complex in de extremiteitsafleidingen is een PAC met normale ventriculaire geleiding. De P'-top en het QRS-complex vallen te vroeg, het complex vertoont een normale ventriculaire geleiding. Er is een incomplete compensatoire pauze. Het 4de complex in de pre-cordiale afleidingen is een PAC. Er is een te vroeg vallende P'-top bovenop de voorgaande T-top gevolgd door een breed QRS-complex(0,12 sec). Er is een incomplete compensatoire pauze. Het QRS-complex heeft het patroon van een RBTB. Ook hier hebben we te maken met een rechterbundeltakblok aberrantie.
ECG 3 Er bestaat atriumfibrilleren met een snelle kamerfrequentie(168/min.) Het 1ste QRS-complex vertoont rechterbundeltakblok aberrantie(RS-complex). Het 8ste, 9de en 10de QRS-complex vertonen een wisselende mate van linkerbundeltakblok aberrantie. Brede R-top(ca 0,12 sec) in I en aVL
Strookje 1 Er bestaat een sinusritme. Elke 2de slag is een PAC met breed complex. De P'-top zit bovenop de vorige T-top. Door het vroege optreden van de PAC is er aberrante ventriculaire geleiding ontstaan. Dit is afleiding V1. Het QRS-complex van de PAC vertoont een rSR'-complex in V1. Dit is typisch voor een rechterbundeltakblok aberrantie. De PAC's treden op in bigeminie(atriale bigeminie)
Factoren van belang voor het ontstaan van aberrante ventriculaire geleiding
De volgende factoren zijn van belang bij het ontstaan van aberrantie:
Ÿ
de lengte van het RR-interval voor de ectopische slag. Met andere woorden, een plotse belangrijke verkorting van het RR-interval kan aberrantie tot gevolg hebben(fase 3 aberrantie). Zie de depolarisatie en repolarisatie;
Ÿ
de mate van prematuriteit van de impuls(koppelingsinterval);
Ÿ
de snelheid van de AV-geleiding;
Ÿ
de mate van prikkelbaarheid van het ventriculaire geleidingssysteem.
Aberrante ventriculaire geleiding vindt het meeste plaats wanneer het voorgaande RR-interval lang is, want hoe langer het voorgaande RR-interval is, hoe langer de refractaire periode is die daarop volgt. Omgekeerd, hoe korter het voorgaande RR-interval, hoe korter de daarop volgende refractaire periode. Dus een lang RR-interval voor een PAC kan al snel aberrantie van het PAC tot gevolg hebben. Is het RR-interval van te voren kort, dan zal het PAC minder snel aberrant worden geleid.
Men kan stellen dat hoe eerder het PAC optreedt, hoe groter de kans is op aberrantie van het PAC.
Snelle AV-geleiding geeft een grotere kans op aberrantie want de impuls van een PAC wordt sneller doorgegeven aan het ventriculaire geleidingssysteem. Terwijl vroege PAC met een trage AV-geleiding(lange PQ-tijd) het ventriculaire geleidingssysteem weer geheel prikkelbaar aantreffen. Het gevolg is dat er op zo een moment geen aberrantie optreedt.
Het QRS-complex bij aberrantie
Het QRS-complex als gevolg van aberrante ventriculaire geleiding wordt meestal gekenmerkt door een rechterbundeltakblok(80% van de gevallen). De rechterbundel heeft namelijk de langste refractaire periode. Andere geleidingsstoornissen in volgorde naar voorkomen:
Ÿ
linkerbundeltakblok;
Ÿ
linkeranterior fasciculair blok;
Ÿ
gecombineerd rechterbundeltakblok met linkeranterior fasciculair blok;
Ÿ
gecombineerd rechterbundeltakblok met linkerposterior fasciculair blok;
Ÿ
linkerposterior fasciculair blok.
Algemene opmerking t.a.v. fase 3 aberrantie
Bovenstaande vormen van aberrantie kunnen bij een en dezelfde persoon afwisselend optreden.
Het QRS-complex is meestal niet breder dan 0,12 sec. bij een rechterbundeltakblok en niet breder dan 0,14 sec. bij een linkerbundeltakblok.
Aberrantie treedt zowel bij een ziek hart als bij een gezond hart op.
Fase 4 aberrante ventriculaire geleiding
Naast fase 3 aberrantie als gevolg van een plotse belangrijke verkorting van het RR-interval bestaat er ook fase 4 aberrantie als gevolg van een belangrijke verlenging van het RR-interval. Zie de depolarisatie en repolarisatie.
Fase 4 aberrantie veroorzaakt een bundeltakblok of fasciculair blok of een combinatie na een belangrijke toename van het RR-interval.
Geleidingsweefsel met een transmembraanpotentiaal(TMP) van -90mV geleidt optimaal. Echter wanneer het TMP minder negatief wordt, dan geleidt het ventriculaire geleidingssysteem minder snel en kan zelfs een blok veroorzaken.
Wat is nu het mechanisme achter deze fase 4 aberrantie ?
Gedurende een lange pauze bv. als gevolg van een sinusarrest, zullen cellen in het ventriculaire geleidingssysteem spontaan ontladen. Dus het het weefsel in het geleidingssysteem wordt minder en minder negatief. Hierdoor zal een aankomende prikkel die de pauze tracht te onderbreken worden geblokkeerd of trager worden verspreid. Deze slag vertoont een QRS-complex met een ventriculaire geleidingsstoornis. Dit is fase 4 aberrante ventriculaire geleiding.
Concealed retrograde conduction of verborgen retrograde geleiding. Zie figuur 1
Een ander fenomeen dat aberrantie tot gevolg heeft is de concealed retrograde conduction(verborgen retrograde geleiding).
Alhoewel in dit geval het begin van de aberrantie veroorzaakt wordt door fase 3 aberrantie van een PAC kan tijdens de supra-tachycardie als gevolg van deze PAC concealed retrograde conduction ontstaan.
Voorbeeld: er ontstaat een PAC met een rechterbundeltakblok aberrantie als gevolg van fase 3 aberrantie. Hierop ontstaat een supra-ventriculaire tachycardie met rechterbundeltakblok door het steeds weer retrograad binnendringen van de impuls in de rechterbundel. Deze vorm van verborgen retrograde geleiding kan op het juiste moment worden beëindigt door een PVC. Hierdoor worden beide bundels(dus ook rechts) refractair waardoor er geen verborgen retrograde geleiding kan ontstaan.
Frequentie afhankelijk bundeltakblok
We onderscheiden nog een frequentie gebonden bundeltakblok of een rate response bundeltakblok. Dit wordt veroorzaakt door een verkorting van het RR-interval bij toename van de sinusknoopfrequentie. We spreken hier niet over fase 3 aberrantie. De oorzaak is gelegen in een slechte geleiding van een van de bundeltakken, en is vaak een voorbode voor een permanent bundeltakblok. Zie ECG 4 en ECG 5.
ECG 4 Er bestaat atriumfibrilleren met een snelle kamerfrequentie en een linkerbundeltakblok. Dit is frequentie gebonden linkerbundeltakblok. We zien in V1 en snelle steile daling van de S en het begin van QRS tot diepste punt van de S is <0,06 sec. In V4 t/m V6 zien we de kamerfrequentie afnemen en ontstaat er een normale ventriculaire geleiding. De extremiteitsafleidingen vertonen nog een LBTB. Verder bestaat er mogelijk een linkerkamer hypertrofie. Zie SVT versus VT en hypertrofieën.
ECG 5 Dit is van dezelfde patiënt als ECG 4. Er bestaat nog steeds atriumfibrilleren. De kamerfrequentie neemt verder af. We zien nu ook in V1 t/m V3 een normale ventriculaire geleiding ontstaan. Na het 2de complex met LBTB in V1 t/m V3 zien we slanke QRS-complexen optreden. De extremiteitsafleidingen vertonen nog een LBTB. Verder bestaat er mogelijk een linkerkamer hypertrofie. Zie SVT versus VT en hypertrofieën.
Ashman’s fenomeen. Zie strookje 2
De reden is dat een lang RR-interval een lange refractaire periode tot gevolg heeft.
De duur van de refractaire periode is evenredig lang aan de lengte van het RR-interval. Een lang voorafgaand RR-interval heeft tot gevolg dat de refractaire periode hierna lang is. Een korter voorafgaand RR-interval heeft tot gevolg dat de refractaire periode hierna korter is. Met andere woorden, de refractaire periode wordt korter bij een tachycardie en langer bij een bradycardie.
Wanneer nu tijdens atriumfibrilleren een relatief kort RR-interval gevolgd wordt door een relatief lang RR-interval, dan is de kans groot dat de slag die hierna volgt en een kort RR-interval veroorzaakt tekenen van aberrantie vertoont(short-long-short interval). E.e.a. kan ook gebeuren bij een uitgesproken sinusaritmie en geblokte PAC’s.
Opgemerkt dient te worden dat bij een toename van het RR-interval de kans op PVC’s toeneemt. Daarom is bij een kort-lang interval dit breed QRS-complex na het lange RR-interval niet altijd aberrantie !!!
Strookje 2 Er bestaat atriumfibrilleren. We zien na een relatief lang RR-interval een kort interval waarbij het(7de) QRS-complex een rechterbundeltakblok vertoont(V1). Het zogenaamde Ashman's fenomeen.
Algemene opmerkingen
Buiten aberrante ventriculaire geleiding bestaat er ook aberrante atriale geleiding. Soms zie je dat de eerste P-top(pen) van de sinusimpulsen na een PAC even iets anders zijn dan de andere sinus P-toppen. We spreken in dit geval over aberrante atriale geleiding. Bovenstaande situatie kan ook het gevolg zijn van een verschuiving van de gangmaker in de sinusknoop zelf of in de boezems.
Ook bij bundeltakblokken kennen we het verschijnsel Wenckebach blok. Hierbij zien we bv. bij een linkerbundeltakblok het blok toenemen van smal naar breder en breder(incompleet) totdat het blok in een van de bundels compleet is. Hierna begint het fenomeen van vooraf aan. Zie ECG 6 Er bestaat een sinustachycardie van ca 104/min. De QRS-complexen vertonen een toenemende graad van linkerbundeltakblok totdat er een compleet linkerbundeltakblok ontstaat. Hierna herhaald het proces zich weer. Dit is een Wenckebach fenomeen in de linkerbundeltak.
Fasciculaire ritmes(bv. fasciculaire VT’s) met smalle complexen kunnen soms aberrantie doen voorkomen. Zie SVT versus VT.
Aberrantie