ECG-Clopedia
ECG-Clopedia
Soorten VT’s
Soorten VT’s
We onderscheiden de volgende ventriculaire tachycardieën:

RVOT VT: rechterventrikel outflow tract VT

LVOT VT: linkerventrikel outflow tract VT

Sustained VT
3 of meer ventriculaire slagen achter elkaar met een frequentie van 100-120/min.
Sustained monomorfe VT
3 of meer ventriculaire slagen achter elkaar met een frequentie van 100-120/min. De slagen hebben een uniform en stabiele QRS-complex. Ze komen voor bij hartziekten zoals kransslagader vernauwing. Ook treden ze op zonder onderliggende hartziekten. We noemen ze dan idiopathisch.
Non-sustained VT
3 of meer ventriculaire slagen achter elkaar met een frequentie van >120/min. en een duur van < 30 sec.
Paroxysmaal
Plotseling optredend en eindigend. Dit kan sustained en non-sustained zijn.
Polymorfe VT
Een ventriculaire tachycardie waarbij het QRS-complex wisselen van slag tot slag waardoor een chaotisch ritme ontstaat. Vaak gerelateerd aan ischemie. De torsade de pointes is hier een voorbeeld van. Polymorfe VT’s kunnen voorkomen bij aangeboren als verworven verlengde QT-tijden. Aangeboren verlengde QT-tijd syndromen zijn o.a. Romano-Ward syndroom en het Jervell-Lange Nielsen(gepaard met doofheid). Verworven verlengde QT-tijd komt voor bij klasse I anti-aritmica, klasse III antiaritmica, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie. QT-tijd. Ook kan een QT-tijd verlenging ontstaan als bijwerking van bepaalde medicatie. Voorbeelden zijn bepaalde tricyclische antidepressiva, Erytromycine, Haldol en Prepulsid(zie ook oorzaken VT). Ook komen polymorfe VT’s voor zonder verlengde QT-tijd. Ze worden dan voornamelijk uitgelokt door ischaemie. Het aritmogene effect van bepaalde antiaritmica is eveneens een bekende oorzaak voor polymorfe VT’s. Flecaïnde is hiervoor berucht(zie ook oorzaken VT). Zie ECG 9.
Repetitieve Monomorf VT
Wordt gekenmerkt door frequente kort salvo’s van monoforme VT’s. Er is geen onderliggende hartziekte(idiopathisch). Ze ontstaan na inspanning in de recuperatie fase wanneer de circulerende catecholamines het hoogst zijn, emotionele stress. Speelt vaak op tussen 07:00 en 11:00 ’s ochtends en tussen 16:00 en 20:00 ’s avonds. Als trigger spelen hormonen soms een rol(bv. pre-menstrueel, de pil).
Idiopathische ventriculaire tachycardie
Idiopathische VT’s treden op zonder onderliggende hartziekte. We onderscheiden:
1.
vanuit de rechterkamer: de rechterventrikel outflowtract ventriculaire tachycardie(RVOT). Hebben een LBBB en inferior as. Ze komen het meest voor bij vrouwen en wordt vaak uitgelokt door inspanning. Ze ontstaan door abnormale automatie. Is een repetitieve vorm van VT, maar kan ook sustained paroxysmaal voorkomen. Ze reageren goed op Adenosine en Verapamil. Zie ECG 10. Het betreft een RVOT tachycardie: er bestaat een linkerbundeltakblok met een naar beneden gerichte as. ECG11: een RVOT tachycardie: er bestaat een linkerbundektakblok met een naar beneden gerichte as. Het 3de QRS-complex is een voorbeeld van een capture beat. Het 4de complex is een een fusion beat. ECG 13 is een VT uit de rechterkamer. Waarschijnlijk uit het RVOT. Er bestaat een LBBB patroon.
2.
vanuit de linkerkamer:
Ÿ
de idiopatische linkerventrikel tachycardie(ILVT)
Fasciculaire VT(met RBBB en linker anterior fasciculair blok of met RBBB en linker posterior fasciculair blok). Ze hebben een relatief smal QRS-complex van 0,12 tot 0,14 sec. Reageert goed op Verapamil. Zie ook alternerende bi-directionele VT
Ÿ
Linkerventrikel outflowtract ventriculaire tachycardie(LVOT): met RBBB en inferior as. Het is een variant op de RVOT ventriculaire tachycardie. Zie ECG 12. Het betreft een LVOT tachycardie, er bestaat een rechterbundeltakblok configuratie met een naar beneden gerichte as.
Fasciculaire VT
Een fasciculaire VT heeft altijd een RBBB patroon omdat de tachycardie altijd zijn oorsprong in de linkerkamer vindt. Er is een linkeras draaiing als de tachycardie in de buurt van de linker posterior fascikel ontstaat terwijl een focus in de buurt van de linker anterior fascikel een rechteras draaiing tot gevolg heeft. Ze hebben een relatief smal QRS-complex van 0,12 tot 0,14 sec. Reageert goed op Verapamil. ECG13a en ECG 13b zijn voorbeelden van fasciculaire VT’s. Zie ook alternerende bi-directionele VT.
ECG 13a is een voorbeeld van een fasciculaire VT met een RBBB en een linkeras draaiing. Er bestaat een AV/dissociatie. In V
4, V5 en V6 is de 3de laatste slag een capture beat. De R/S ratio in V6 is <1. De tachycardie vindt zijn oorsprong in de posterior fascikel van de linkerbundeltak.
ECG 13b is een fasciculaire VT met een RBBB en een linkeras draaiing. De QRS-complexen zijn relatief smal. De R/S ratio in V
6 is <1. De tachycardie vindt zijn oorsprong in de posterior fascikel van de linkerbundeltak.
Exercise induced
Gerelateerd aan extreme inspanningen zoals atleten en professionele sporters, maar komt ook voor bij recreatieve sporter. Plotse hartdood kan het gevolg zijn. We spreken over sudden cardiac death(SCD). Onderstaande onderliggende afwijkingen komen voor:
· Hypertrofische cardiomyopathie;
· Abnormale oorsprong van een coronair arterie;
· Myocarditis;
· Geruptureerd aorta aneurisma;
· Aritmogene rechterventrikel dysplasie;
· Aortastenose;
· Coronair atherosclerose;
· Idiopathische gedilateerde cardiomyopathie;
· Mitralisklepprolaps.
Catecholaminergische polymorfe VT
Wordt ook wel familiare polymorfe VT genoemd. Er is geen onderliggende hartziekte. Begint vaak op jonge leeftijd en er is een familiare voorgeschiedenis van plotse dood of door stress opgewekte syncope.
Er treden ernstige levensbedreigende VT’s(polymorf, bi-directioneel) of zelfs VF op onder emotionele stress of lichamelijk inspanning. Meerdere mechanisme liggen ten grondslag aan deze aritmie. De volgende voorbodes worden vaak gezien:
Ÿ
een sinusbradycardie;
Ÿ
U-golven;
Ÿ
korte PQ-tijd;
Ÿ
sinustachycardie bij inspanning, bij emoties of tijdens catecholamine-infusie.
Het betreft in alle gevallen een re-entry en een laat afterpotentiaal, meestal als gevolg van calciumoverload. Genetische afwijkingen lijken eveneens een belangrijke rol te spelen.
Beta-blokkers kunnen in sommige gevallen effectief zijn. Een ICD is vaker de aangewezen therapie.
Bundeltakblok re-entry
Mechanisme van bundeltakblok re-entry. Er is in dit geval een pre-existente niet specifieke intra-ventriculaire geleidingsstoornis of een linkerbundeltakblok(LBBB). De ritmestoornis begint als een of meerdere PVC ontstaan die retrograad naar zowel de rechterbundel als de linkerbundel geleid worden. In de rechterbundel worden de retrograde geleiding geblokkeerd vanwege de refractaire toestand van de voorgaande normaal geleide antegrade slag. In de linkerbundel, die een kortere refractaire periode heeft, vindt er wel retrograde geleiding plaats van de PVC’s. De impuls gaat retrograad via de linkerbundeltak naar de bundel van His. Vervolgens gaat de impuls vanaf hier weer antegraad via de rechterbundel naar de kamers en vaak ook retrograad via de AV-knoop naar de boezems. Indien de rechterbundel weer prikkelbaar is ontstaat er een re-entry circuit. Een tachycardie met een LBBB is het gevolg, vaak met een retrograde geleiding. Zie ECG 17. Dit is een ECG van een rechterbundeltakblok re-entry. In het linkerpaneel zien we een sinusritme met een linkerbundeltakblok. In het rechterpaneel zien we een breed complex tachycardie met dezelfde QRS-configuratie en linkerbundeltakblok als tijdens het sinusritme in het linkerpaneel. Het ECG is gemaakt met papiersnelheid van 50 mm/sec.
Het zelfde mechanisme kan ontstaan tussen de linker posterior fascikel en de linker anterior fascikel. De tachycardie heeft dan de vorm van een RBBB.
Zie figuur 3.
We zien hier schematisch een bundeltakblok re-entry(A) en interfasciculaire re-entry(B).
A. De antegrade geleiding vindt plaats via de rechterbundel(RB) en de retrograde geleiding via de linkerbundel(LB). De activatie(V) begint aan de rechterzijde waardoor we een LBBB patroon krijgen. De retrograde geleiding naar de bundel van His(H) en de AV-knoop vindt op hetzelfde moment plaats als de antegrade geleiding over de rechterbundel(RB). Een omgekeerde situatie veroorzaakt een RBBB patroon.
B. De antegrade geleiding gebeurt via de linker anterior fascikel(LAF) en de retrograde geleiding via de linker posterior fascikel(LPF). Omdat de activatie via de linkerbundel plaats vindt ontstaat er een RBBB. Antegrade geleiding in het circuit vindt plaats via de linker anterior fascikel en retrograde activatie van de kamers vindt plaats via de linker posterior fascikel. Dit resulteert in een linker anterior fasciculair blok met linkeras draaiing. De linkerbundeltak(LB) en bundel van His(H) worden retrograad geactiveerd op het moment dat de impuls antegraad de linker anterior fascikel doorloopt.
Een omgekeerde situatie veroorzaakt een RBBB met een linker posterior fasciculair blok en een rechteras draaiing.
Alternerende bi-directionele ventriculaire tachycardie

Bij een alternerende bidirectionele ventriculaire tachycardie ontstaat de tachycardie in de linkerkamer. Afwisselend gebeurt de activatie via de linkeranterior fascikel en de linkerposterior fascikel. We zien dan ook in de precordiale afleidingen een RBBB met in de extremiteitsafleidingen afwisselend een linker- en rechteras draaiing. Wordt wel eens gezien bij een digitalisintoxicatie en familiaire catecholaminergsche VT’s.
ECG 18 is een voorbeeld van een alternerende bi-directionele ventriculaire tachycardie. We zien een RBBB met afwisselend een linkeras en een rechteras draaiing. Er is een qR-complex in V1 en een rS in V6. De R/S ratio in V6 is <1.
ECG 18a is een elektrocardiogram na beëindigen van de alternerende bi-directionele VT. Er bestaat een oud VW-infarct met mogelijk digitaliseffect op het ECG. Er is een een atriaal ritme vanuit de rechterboezem.
Torsade de Pointes (ook wel swinging pattern genoemd)

Torsade de pointes wordt vaak geassocieerd met een lange QT-tijd(LQTS). Dit is een vorm van een polymorfe ventriculaire tachycardie. Ze wordt gekenmerkt door multiforme QRS-complexen en wisselende QRS-assen. Bij de torsade de pointes zien we een sinusoïdale golvende beweging van de QRS-complexen. Het is een steeds terugkerende cyclus van bv. een groot positief complex dat geleidelijk steeds kleiner wordt om dan over te gaan naar een diep negatief complex dat op zijn beurt weer steeds minder diep wordt. De QRS-complexen draaien om de iso-electrische lijn. Vandaar de naam torsade de pointes of swinging pattern. Zie figuur 4.

Een opvallend kenmerk bij een torsade de pointes is een verlengde QT-tijd bij de laatste sinusslag voor de torsade de pointes. Vaak is dit het gevolg van een voorafgaande PVC. De frequentie ligt tussen de 160 en 250/min. Het is een irregulair ritme en de QRS-as draait 180 graden elke 5 tot 20 slagen.
De torsade de pointes wordt verder gekenmerkt door korte episodes en eindigt spontaan. Soms volgen deze episodes snel op elkaar waardoor er syncope aanvallen optreden. Torsade de pointes kan overgaan in ventrikelfibrilleren.
ECG 19 en ECG 20 zijn voorbeelden van een Torsade de pointes. Er bestaat in beide gevallen een lange QT-tijd.