Hypertrofieën
Door in onderstaande tabel de betreffende hypertrofie van het hart aan te klikken gaat u naar de beschrijving ervan.
We onderscheiden de rechteratrium hypertrofie, de linkeratrium
hypertrofie, de rechterkamer hypertrofie, de linkerkamer hypertrofie, de septum
hypertrofie en de gecombineerde hypertrofieën van het hart.
|
Tabel 1, Figuur 5, ECG 6, ECG 7, ECG 8 |
|
|
Criteria
volgens Sokolow and Lyon |
Figuur
6, ECG 10, ECG 10a, ECG 10b en ECG 10c
|
| www.circulationpractitioner.nl Interessante link voor enkele oorzaken van hypertrofieën. |
Naar Capita Selecta |
Vertraagde activatie van het rechteratrium als gevolg van dilatatie leidt tot gelijktijdige
activivatie van het rechter- en linkeratrium. Op het ECG uit dit zich in een
relatief nauwe P-top maar hoge P-top(P-pulmonale). De P-top wordt spits als
gevolg van de toename van het te ontladen rechteratrium weefsel(zie figuur 2a). Als het rechteratrium nog groter wordt dan kan
het naar links verschuiven en een P-top veroorzaken die in V1 negatief is en de illusie kan wekken dat
het om een linkeratrium vergroting gaat(zie ECG 2).
ECG-kenmerken(zie ECG 1)
1. Een P-top >2,5 mm in II, III, aVF(zie figuur 1);
2. De P-top is groot, en spits in II, III en aVF àP-pulmonale(zie
ECG 2);
3. De P-top is >0,12 sec;
4.V1 laat een bifasische P-top zien waarvan de eerste P > 2,5 mm is(zie figuur 2);
5. Als het rechteratrium nog meer toeneemt kan het
naar links verschuiven en een P-top veroorzaken die in V1 negatief
is
ende illusie kan wekken dat het om een linkeratrium vergroting gaat.
Rechteratrium hypertrofie: in het linkerpanel ziet u het
normale activatiepatroon van het rechter- en linkeratrium. De activatie van
het rechteratrium vindt eerst plaats, gevolgd door de ontlading van het
linkeratrium. Het rechterpanel toont het activatie patroon bij een
rechteratrium hypertrofie. E.e.a. resulteert in een gelijktijdige activatie
van beide atria hetgeen resulteert in een optelsom van de activatie van
beide atria apart. We zien een relatief smalle P-top met toegenomen
amplitude en spitse vorm.
Atriale activatie ontstaat na de ontlading van de sinusknoop. Normaal wordt eerst het rechteratrium ontladen gevolgd door de linkeratrium ontlading. Hierdoor zien we een licht genotchte P-top. Vertraagde activatie van het linkeratrium als gevolg van een dilatatie veroorzaakt een verbreding van de P-top op het ECG met een toename van de notching met een interpeak interval van >0,04 sec(zie figuur 3). Het voltage van de terminale P-top is toegenomen(P-mitrale), een uiting van de linkeratrium ontlading. Deze afwijkingen worden het best weerspiegeld in onderwandafleidingen(zie figuur 4a). In V1 en V2 is er een diep negatief tweede deel van de P-top(linker atrium ontlading). De oppervlakte van deze tweede negatieve P-top is groter dan het eerste deel van de P-top(rechteratrium depolarisatie)(zie figuur 4). Bij een nog verdere toename van de linkeratrium hypertrofie kan de P-top zelfs in III en aVF negatief worden door de verschuiving van de vector naar links.
ECG-kenmerken(zie ECG 3)
1
Een P-top waarvan de duur >0,12 sec is;
2
De P-top is genotcht in I en II=P-mitrale(zie ECG
4
3
De P in V1àis bifasisch,
met een diep, brede negatief tweede P;
Een tweede negatieve P in V1 waarvan
de duur van P2(in mm/sec):diepte P2(mm)=>-0,03mm-sec.
Figuur 4a
Linkeratriumhypertrofie: in het linkerpanel ziet u de
normale atriale activatie. De activatie van het rechteratrium vindt eerst
plaats, gevolgd door de ontlading van het linkeratrium. In het rechterpanel
ziet u het patroon bij een linkeratrium vergroting. De late activatie van
het linkeratrium veroorzaakt een notching en een verlenging van de duur van
de P-top en een toename van de amplitude van het tweede gedeelte van de
P-top
Bij een bi-atriale hypertrofie vinden we op het ECG de
kenmerken terug van zowel een rechteratrium hypertrofie als een
linkeratriumhypertrofie(zie ECG 5)
Rechterkamerhypertrofie is het gevolg zijn van een toename van spierweefsel van de rechterkamer. Het wordt gezien bij pulmonalisklep-, mitralisklepstenose, ernstige longziekten en cor pulmonale.
Het elektrisch gebeuren van de rechterkamer wordt dominant bij een rechterkamer hypertrofie. E.e.a. uit zich in een grote R-top in de rechterprecordiale afleidingen, m.n. V1 en V2, en een diepe S-top in de linkerprecordiale afleidingen, m.n. V5 en V6. Er is dus een toename in de amplitude van de R-top en een afname van de S-top in V1 en V2, met andere woorden de R/S ratio neemt toe meestal >1. Toch moeten we alert zijn want er zijn meerdere oorzaken voor toename van de R/S ratio in V1 (Zie tabel 1).
Tabel 1 Mogelijke oorzaken voor een
R/S van >1
ECG-kenmerken(zie figuur 5)
In de precordiale afleidingen(ECG 6 een rechterkamer hypertrofie: een R-top in V1, een R/S ratio van >1 in V1, S in I en Q in III, ST-depressie convex opwaarts en negaiteve T in III (S1, Q3, T3 patroon), ECG 7 een grote R-top in V1, een re-as, ST-depressie(convex-opwaards), T-top negatief in V1, rS in alle precoriale afleidingen als gevolg van clockwise rotation, S1, Q3, T3 patroon, P-pulmonale.
en ECG 8 een grote R-top in V1 en V2, diepe S-top in V5 en V6, R/S ratio >1.0 in V1 en R-top in V1 >7mm, re-as).
:
-qR of qRs in V1
en of V3R
-R, Rs of RS in V1
en of V3R. Dit complex vertoont voornamelijk een
grote en/of brede
R(0,04 sec. of
meer):
1) de R in V1 is 7 mm of groter;
2) de R/S ratio in V1 is 1,0 of meer;
3) de R/S ratio in V5 of V6 is 1,0 of minder;
-R’-patroon in(rSr’, rsR’, rSR’) in V1 en/of V3R,
met normale duur van het complex
-de eerst R is groter dan 8 mm, de tweede R is groter dan 6 mm of R’/S ratio is groter dan 1,0 in een van de rechterprecordiale afleidingen, dan hebben we te maken met een rechter ventrikelhypertrofie;
-rS in alle precoriale afleidingen als gevolg van clockwise
rotation(suggestief voor rechterventrikel hypertrofie). Zie figuur
4b de normale schuine as, figuur
4c de clockwise rotartion en figuur
4d de counterclockwise rotation.
-S in V5 of V6 gelijk of groter dan 7
mm
-R in V5 of V6 gelijk of kleiner dan 4 mm met S in V1 van gelijk of kleiner dan 2 mm;
-afstand begin QRS-complex tot hoogste punt R-top: 0,04-0,06 sec. in V1 of V2
in V5 en V6 is deze tijd niet verlengd;
Overige kenmerken:
-rechter asdraaiing van +90° of meer;
-S1Q3:
-S1, Q3, T3 patroon;
-S1S2S3:
-P-pulmonale:
-ST-depressie(convex-opwaarts), T-top negatief in V1 en vaak II, III en aVF(secundaire ST-T afwijkingen, ook wel strain genoemd);
Figuur 4b Normale schuine hartas
Figuur 4c Clockwise rotation
Figuur 4 d Counterclockwise rotation
We kunnen de RVH indelen in een aantal vormen afhankelijk van de plaats in de rechterkamer en ieder met hun eigen typische afwijkingen:
Hypertrofie
van basale gebied van de rechterkamer
Hypertrofische
cardiomyopathie zoals septumhypertrofie
Is de meest voorkomende vorm van RVH: wordt gekenmerkt door matige tot ernstige concentrische hypertrofie van de rechterkamer. De kenmerken hierbij zijn:
-een abnormale R-top in V1
-een diepe S-top en een kleine r-top in de linkerprecordiale afleidingen;
-een
S-top(RS of rS) in I en aVL
-een grote terminale R-top in aVR;
-een abnormale transition zone: de R/S ratio neemt i.p.v. toe progressief af van V1 tot V6;
-meestal een rechteras draaiing van rond de +90 graden;
-clockwise rotation(zie longembolie);
-T-toppen omgekeerd in de afleidingen met een grote R-top.
Een minder ernstige vorm van RVH.: wordt gekenmerkt door:
-een R-top
of RS patroon in V1.
-de overige extremiteitsafleidingen en precordiale leads zijn vaak normaal.
Een milde tot matige vorm van RVH als gevolg van hypertrofie van het rechterkamer outflow tract: wordt gekenmerkt door:
-een rSr in V1;
-een S-top in I en aVL.
Beide kenmerken zijn het gevolg van een late activatie van het outflow gebied van de rechterkamer(late vector naar rechts).
Hypertrofie
van basale gebied van de rechterkamer
Het basale deel van de rechterkamer is rechts en boven gelegen. Late activatie als gevolg van hypertrofie ervan geeft een vector die naar rechts en naar boven gericht is.
Het wordt gekenmerkt door:
-een S1S2S3 patroon: we zien een S-top in I, in II en in III. Meestal is de S-top dieper in II dan in III;
-diepe S-toppen en kleine r-toppen van V1 t/m V6 als gevolg van de naar rechtsboven gerichte meanvector.
Hypertrofische
cardiomyopathie zoals septumhypertrofie(zie ECG
9
De rechterzijde van
het septum verplaats zich naar superior en naar rechts en naar voren. Hierdoor
ontstaat een septale vector die naar boven, rechts in het frontale vlak, en
naar rechts en naar voor in het horizontale vlak gericht is.
-grote R in V1, diepe smalle Q in II, III, aVF en V5- V6 (septale vector richt zich door de septumhypertofie naar boven, rechts in het frontale vlak, en naar rechts en naar voor in het horizontale vlak).
Een andere indeling wordt gemaakt naar de oorzaak van de rechterkamer hypertrofie, het zogenaamde overload concept. We onderscheiden een diastolische en een systolische overload.
In de diastole ontstaat overvulling van de rechterkamer(volume overbelasting). Oorzaken voor diastolische overload van de rechterkamer zijn:
-atrium septum defect(links-rechts shunt);
-tricuspidalis insufficiëntie.
Kenmerken op het ECG van rechterkamer hypertrofie als gevolg van een diastolische overload:
-een klassiek rechterbundeltakblok en clockwise rotation
Als gevolg van een verhoogde weerstand in het uitstroomgebied van de rechterkamer wordt er tijdens de systole van de rechterkamer bouwt de rechterkamer tijdens de systole voortdurend ee te hoge druk op, ook wel drukoverbelasting genoemd. Oorzaken voor deze systolische overload van de rechterkamer zijn:
-pulmonale hypertensie;
-pulmonalisstenose.
Kenmerken op het ECG van rechterkamer hypertrofie als gevolg van een systolische overload: zie beschrijving hierboven van een RVH
Linkerkamer
hypertrofie(LVH)(figuur 6)
Linkerkamer hypertrofie(LVH) is een significante verdikking van het linkerkamer myocard en is meestal het gevolg van een toegenomen systolische druk door een verhoogde weerstand . Oorzaken zijn langdurige hypertensie, aortaklepstenose en croatctatio aortae. Hier is er sprake van een systolische overload van de linkerkamer.
Er bestaat ook een volume overbelasting van de linkerkamer(als gevolg van een overvulling van de linkerventrikel tijdens de diastole
), de zogenaamde linkerkamer diastolische overload zoals bij mitralisinsufficiëntie, aortaklepinsufficiëntie en dustus arteriosus(in de laatste 2 gevallen bestaat er een links-rechts shunt waardoor uiteindelijk een toegenomen aanbod naar de linkerlkamer ontstaat).
Op het ECG uit zich dit en diepe S-toppen en grote R-toppen(zie verder ECG kenmerken)
ECG-kenmerken(zie ECG 10 een linkerkamer hypertrofie: de som
van de S in V1 en de en de R in V6 >35 mm, de R in I
is >14 mm, R in afl. I ³14
mm, R in afl. I + S in afl. III is groter of gelijk aan 26 mm, secundaire ST-T
afwijkingen, ECG 10a een LVH: som S in V1+
R in V6 >35 mm, secundaire ST-T afwijkingen, ECG 10b een LVH: S in V3 + R in
aVL >28 mm, som S in V1 + S in V6 >35 mm, R in V6 >20 mm, secundaire ST-T afwijkingen
Om een linkerventrikelhypertrofie als gevolg van systolische overload te herkennen op het ECG worden er verschillende criteria gehanteerd:
Criteria volgens Sokolow and Lyon
Voltage criteria in het horizontale vlak
Precordiale afleidingen:
-S in V1 of V2 + R in V5 of R in V6 is gelijk aan of groter dan 35 mm.
Voltage criteria in het frontale vlak:
-R in aVL gelijk of groter dan 11 mm.
-R in afl. I ³14 mm;
of
-R in afl.
aVL ³12 mm;
of
-S in afl. aVR ³15 mm
of
-R in afl. aVF³21 mm
of
-R in afl. I + S in afl. III is groter of gelijk aan 26 mm;
of
-R in V5 is groter dan 26 mm
of
-R in V6 is groter dan 20 mm
of
-R in V6 is groter dan R in V5,
aangenomen dat in beide afleidingen een dominante R aanwezig is
of
-de som van de grootste R en de diepste S in de precordiale afleidingen is groter dan 45 mm.
-convex opwaartse ST-depressie en negatieve T-top als strain effect(mogelijk relatieve ischemie als uiting van discrepantie tussen weefselmassa en bloedtoevoer, of het kan een uiting zijn van een verhoogde druk in het myocard. ST-elevatie komt
voor in de afleidingen met QS-complexen. De T-top is
asymmetrisch negatief in de
afleidingen die een hoge R laten zien
-voor mannen: S in V3 + R in aVL >28 mm;
-voor vrouwen: S in V3 + R in aVL >20 mm;
Romhilt-Estes Point Score System: een definitieve score van 5 punten impliceert een duidelijke LVH terwijl 4 punten een mogelijk LVH indiceert(zie tabel 2)
Diastolische
overload(zie ECG 11
Kenmerken op het ECG
-grote R-top in I, aVL, V5, V6;
-diepe Q in
I, aVL, V5, V6;
-grote, spitse T-top in I, aVL, V5, V6;
-lichte ST-elevatie in I, aVL, V5, V6;
Gecombineerde kamerhypertrofie(zie ECG
12
Gecombineerde kamerhypertrofie, bi-ventriculaire hypertrofie, is moeilijk te onderscheiden op het ECG omdat elektrische krachten van de linker- en rechterkamer elkaar tegenwerken zodat de typische ECG veranderingen van de rechterkamer hypertrofie en de linkerkamer hypertrofie mogelijk afwezig zijn op het ECG. Maar toch, wanneer de beide kamers vergroot zijn, kunnen er toch kenmerken aanwezig zijn van een linkerkamer hypertrofie die gemodificeerd zijn als gevolg van de rechterkamer hypertrofie. E.e.a. hangt af van de mate van vergroting van beide kamers.
-criteria voor LVH in borstwandafleidingen;
-gecombineerde rechter as in de extremiteitsafleidingen;
of
-een prominente R in V1 en V2
-soms een linkeratrium hypertrofie met RVH, R/S ratio >1 in V1 en V2 of een S/R ratio in V5-V6 >1, een diepe S-top in V5 en V6 of een rechter as
Longemfyseem met Cor Pulmonale
De gevolgen
longemfyseem op hart zijn:
-er vormt zich een luchtkussen(door groter volume in longen);
-naar beneden verplaatsing van boezems en kamers;
-rechterkamerhypertrofie
door pulmonale weerstand. De rechterkamer draait naar voor, de linkerkamer
draait naar achteren
Kenmerken op het ECG(ECG 13 longemfyseem: demping van de amplitude in de standaard en
extremiteitsafleidingen, in alle precordiale afleidingen een een diepe S-top
en ECG 14 longemfyseem: klein equifasisch
complex in I, in alle precordiale afleidingen een S-top, grote spites P-top in
II, III en aVF.)
-demping van amplitude in
extremiteitsafleidngen(Luchtkussen)
-de precordiale afleidingen liggen nu in principe te
hoog(door naar beneden verplaatsing van boezems en kamers):
-in V1 wordt ondanks
rechteratriumvergroting een neg. P geregistreerd.(zowel re.atrium vector als
li.atrium vector loopt van V1 af)
-rechterkamerhypertrofie door
pulmonale weerstand. De rechterkamer draait naar voor, de linkerkamer draait
naar achteren(kamervector wijst naar achteren). Gevolg hiervan is:
* de vectoren van alle
compartimenten lopen van de V-afl. weg. Het gevolg is diepe S-toppen in alle precordiale afleidingen.
* de voor-achterwaards vector
loopt loodrecht op frontale afleidingen waardoor de amplitude van QRS-complex
en T-top vermindert
-hoge
spitse P-toppen in onderwandafleidingen
-QRS-as op +90° door verticale stand van hart: positieve,
grote, spitse P-top in II, III, aVF en klein equifasisch QRS-complex in I